Formulaire de déclaration d'incident/accident lié à la médication
Formulaire pour les professionnels de la santé

L'un des objectifs de l'ISMP Canada est d'assurer la collecte, le traitement et l'analyse des incidents/accidents déclarés par les professionnels de la santé qui sont liés à la médication. Par ces actions, nous pouvons diffuser des recommandations et des stratégies à d'autres professionnels, permettant de prévenir la récurrence d'incidents/accidents liés à l'utilisation des médicaments. Notre approche est fondée sur l'aspect non-punitif et volontaire. Nous encourageons fortement les gens à déclarer spontanément les incidents ou accidents pour que collectivement, nous puissions apprendre de ces expériences. Nous vous demandons d'inclure le plus d'information possible à propos de l'événement. TOUTES LES INFORMATIONS TRANSMISES SERONT PROTÉGÉES ET DEMEURERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELLES. Prière de ne pas envoyer de renseignement nominatif (p.ex., le nom ou la date de naissance du patient, le nom de l'établissement ou les noms des prestataires de soins de santé)

1*
Événement
2*
Résultats
3*
Médicament(s)
4
Suivi
5
Patient
6
Déclarant
7
Facteurs contributifs
*Les champs obligatoires (Un total de huit champs)

1
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3
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1
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0
1
Date de l’événement
Heure de l’événement
Description des faits *
Étapes impliquées *
Type d’événement *

Détecté par *
Type de milieu de soins *

Les déclarations d'incidents de médicaments par praticiens, contribuent au Système canadien de déclaration et de prévention des incidents médicamenteux (SCDPIM). Grâce au SCDPIM, certains des organisations des plus respectés au Canada, dévoués à la sécurité des patients, travaillent ensemble pour soutenir vos efforts visant à améliorer la sécurité du système de médicament. Les groupes collaborant au SCDPIM sont: Santé Canada, l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), l'Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada (ISMP Canada) et l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP). Plus d'informations sur les activités de l'ISMP Canada pour le SCDPIM.